No caso da PHDA (Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção), para a conhecermos no seu todo não basta saber o que é, é também preciso saber o que não é.
De facto, a desinformação a circular é imensa, gerando muitas vezes um cenário de caos informativo que não ajuda em nada pais atormentados pela dúvida; pelo contrário, estigmatiza as crianças afetadas e descredibiliza os profissionais de saúde que lhe dedicam estudo e ação.
Para que não entre nesta mesma espiral de conhecimento sem causa, recorremos a um especialista. Falámos com Micaela Guardiano, Pediatra do Neurodesenvolvimento no Instituto CUF Porto, e fizemos as perguntas que considerámos pertinentes.
Para além de uma definição adequada, causas e sintomas, tentámos perceber como é feito o diagnóstico, e também quais os tratamentos e intervenções possíveis – junto da criança, pais e escola.
Procurámos ainda compreender a controvérsia existente em relação à terapêutica farmacológica e, no fim, conversámos sobre as perspetivas de evolução da doença – sobretudo na ausência de tratamento. Tudo isto sem esquecer os mitos associados, que tanta desordem causam.
A saber em primeiro lugar
Definição
A prevalência desta condição neurobiológica do desenvolvimento e comportamento na população localiza-se entre os 3% a 10% nas crianças em idade escolar, sendo 3 a 4 vezes mais frequente no sexo masculino.
“É uma das disfunções mais comuns no neurodesenvolvimento, com grande impacto tanto no individuo como na sociedade” introduz-nos Micaela Guardiano.
Esta doença crónica “caracteriza-se por desatenção ou hiperatividade/impulsividade ou a sua combinação, num espetro variável de intensidade. Nas formas moderadas a graves, acarreta significativo comprometimento da vida académica, social e familiar” completa.
Tipos de PHDA
Reconhecem-se três formas de apresentação da doença, de acordo com os sintomas predominantes. Assim, destacam-se os subtipos:
• Desatento. Com predomínio de sintomas de falta de atenção. É mais frequente nas raparigas e pode ser mais difícil de diagnosticar;
• Hiperativo/Impulsivo. Onde prevalecem sintomas de hiperatividade e/ou impulsividade;
• Combinado. Na presença significativa dos três grupos de sintomas: desatenção, hiperatividade e impulsividade.
Causas
Algo importante a considerar é que a ocorrência desta perturbação não está ligada apenas a uma explicação. É o resultado de uma multiplicidade de fatores: genéticos, orgânicos e ambientais.
“A PHDA não tem uma etiologia específica e única” refere a pediatra, pelo que “é uma condição neurobiológica, com marcada etiologia genética, envolvendo disfunções de várias regiões específicas do cérebro, com claro impacto ao nível das funções executivas”.
E que funções do cérebro são estas? No caso da PHDA é afetada a memória de trabalho, o planeamento da ação e a atenção.
Mas há mais: os fatores ambientais que aqui se associam e aumentam o risco da perturbação podem estar relacionados com o consumo de bebidas ou de estupefacientes durante a gravidez; um parto prematuro e muito baixo peso ao nascimento ou mesmo infeções do sistema nervoso central, por exemplo encefalites.
O ambiente familiar também não deve ser descurado nesta equação, pelo que problemas psicossociais a este nível como um ambiente conflituoso/instável, ou situações de abuso, negligência ou mesmo institucionalizações múltiplas constituem fatores de risco.
Finalmente, um dado bastante curioso ao nível da sociedade atual e que Micaela Guardiano não quis deixar passar: “encontrou-se uma associação entre défice de atenção e o número de horas diárias de utilização da televisão e videojogos na idade pré-escolar”.
O que esta informação nos diz é que as crianças que utilizam estes aparelhos mais de uma hora por dia têm maior risco com a PHDA. “A atividade física, pelo contrário, revelou ser um fator protetor” remata, fornecendo-nos alguma esperança.
Sintomas
É importante aqui conseguir caracterizar estas crianças. O que distingue então uma criança com PHDA de outra livre desta patologia?
Estas crianças apresentam dificuldades em orientar-se e manter a atenção nas tarefas que lhe cabem. Dispersam-se facilmente com estímulos externos e, por isso, mudam frequentemente de atividade à medida que o seu foco de interesse também se modifica. As tarefas, essas, ficam incompletas. Geralmente, também agem por impulso e sem medir consequências.
As manifestações ocorrem assim a três níveis principais, com queixas frequentes associadas não só dos pais, como de familiares, professores e até pares:
• Mau rendimento escolar. “dificuldades em manter a atenção”, “má memória”, “esquecimentos frequentes”, “desorganização”, “não sabe planear”, dificuldade em terminar tarefas”, “preguiçoso”;
• Problemas comportamentais. “não obedece”, “não respeita as regras”, “agitação constante”;
• Dificuldades na integração no grupo de pares. “não sabe brincar”, “torna-se agressivo”, “é impulsivo”, “não tem paciência”.
Como ter a certeza que é PHDA e o que fazer a seguir?
Diagnóstico
Geralmente, o diagnóstico ocorre na infância, mas frequentemente os sintomas mantêm-se na adolescência e idade adulta.
Isto é, os pais ficam mais atentos por volta da idade escolar, essencialmente porque na escola passa a existir uma maior exigência de controlo comportamental e do tempo de atenção/concentração.
“O diagnóstico é clínico e baseia-se nos critérios publicados pela Academia Americana de Psiquiatria e da Organização Mundial da Saúde” explica-nos em detalhe a pediatra.
Assim, “os sintomas já referidos devem estar presentes por um período mínimo de seis meses, ser inconsistentes com a idade e o seu nível de desenvolvimento, excluindo outras condições médicas que possam explicá-los”.
Neste caso, o que fazer quando há suspeita de PHDA? “As crianças ou adolescentes devem ser encaminhados para consultas de referência e o diagnóstico definitivo deve ser feito por um médico com diferenciação em pediatria do neurodesenvolvimento; psiquiatria da infância e da adolescência; neurologia pediátrica ou psiquiatria, com experiência no diagnóstico de PHDA” elucida-nos.
Tratamento e Intervenção
O objetivo primordial do tratamento da PHDA não é somente o controlo dos sintomas, como se poderia prever. Há aqui um propósito mais holístico de melhoria da qualidade de vida da criança.
Como tratamento exige uma abordagem multidisciplinar, focada em dois componentes essenciais: a terapêutica farmacológica e a psicoterapia.
Quanto aos fármacos, a médica é perentória: “estes são um dos elementos mais importantes no tratamento da PHDA”. Aqui fazemos uma pausa para compreender melhor a controvérsia existente em relação à terapêutica farmacológica. Há possíveis consequências nefastas num tratamento a longo prazo?
Mais uma vez, a pediatra mostra-se segura e decisiva: “A versão alarmista do impacto da medicação no tratamento da PHDA não apresenta substrato científico e deve ser englobada na categoria dos mitos, infelizmente tão difundidos e alimentados”.
“Bem pelo contrário, é cada vez mais reconhecido o impacto positivo da terapêutica farmacológica, não apenas nos sintomas centrais da PHDA mas também na regulação emocional”, acrescenta.
Segundo a mesma, é consensual que “o tratamento farmacológico, nomeadamente os psicoestimulantes, apresente uma eficácia superior no controlo dos sintomas centrais da perturbação, comparativamente à abordagem psicoterapêutica e serão sempre de equacionar nas formas moderadas a graves”.
Por sua vez, em relação à psicoterapia, contempla-se uma variedade de intervenções, desde a psicoeducação, terapias cognitivo-comportamentais, treino parental e até ao treino de competências sociais.
O importante é ter em mente que a abordagem multidisciplinar é a chave, pelo que o tratamento deve integrar a participação não só dos pais e das crianças, como da comunidade envolvente, nomeadamente a comunidade educativa. Aqui, devem estar claras as seguintes noções:
• O impacto da perturbação na capacidade de aprendizagens das crianças e dos jovens;
• A ansiedade familiar gerada;
• O comprometimento do futuro na ausência de tratamento adequado;
• O desajuste de abordagens culpabilizadoras da família;
• O erro na negação da existência da perturbação.
O que esperar da evolução da doença se não acompanhada?
“A alta prevalência deste transtorno, aliada ao grande prejuízo na qualidade de vida dos seus portadores e familiares, determinam um grande impacto desta patologia na sociedade, exigindo que não se encare a perturbação como benigna ou transitória”
Assim e, ao longo do desenvolvimento, a PHDA pode surgir associada a:
• Um risco aumentado de baixo rendimento escolar, reprovações, expulsões e suspensões escolares;
• Relações difíceis com familiares e colegas;
• Desenvolvimento de ansiedade e depressão;
• Baixa autoestima;
• Problemas de conduta e delinquência;
• Experimentação e abuso de drogas;
• Acidentes de viação;
• Obesidade;
• Dificuldades nos relacionamentos na vida adulta, problemas conjugais e laborais.
Partindo deste último ponto, a médica ressalva que “diversos estudos comprovam que mais de 50% dos pacientes mantêm sintomas na vida adulta, com significativo comprometimento da vida social, académica, laboral e familiar”.
Assim, está demonstrado que para jovens/adultos com PHDA e que não sejam devidamente acompanhados há uma maior probabilidade de ocorrência de:
• Problemas no trabalho;
• Envolvimento em atividades antissociais;
• Consumo de drogas ilícitas;
• Gravidez na adolescência;
• Doenças sexualmente transmissíveis;
• Múltiplos acidentes de viação;
• Perturbações emocionais;
• Divórcio;
• Criminalidade;
• Suicídio.
Mitos que não se querem nem se recomendam
Quanto falamos em mitos à pediatra Micaela Guardiano, esta parece saber demasiado bem do que se está a falar. “Há inúmeros mitos relativos à PHDA, disseminados e múltiplas vezes repetidos, apesar da inexistência de substrato científico para a sua afirmação.”
O que fazer nesse caso? “A verdade é que deverão ser persistentemente combatidos, uma vez que criam estigma em torno da perturbação, aumentam a ansiedade vivenciada pelas famílias e prejudicam gravemente a adesão ao tratamento”.
Para que não sejamos também nós minados, têm-se aqui os principais mitos e respetivos esclarecimentos. De seguida, despedimo-nos, confiantes de que se encontra muito mais conhecedora e mentalmente disponível para refletir sobre o tema e, quiçá, procurar ajuda se necessário.
1. A PHDA como doença que não existe
“A PHDA não é um diagnóstico criado com o propósito de medicar crianças por pressão dos pais ou da escola, em sociedades demasiado competitivas. (…) Não existe qualquer dúvida na comunidade científica que a PHDA é uma condição neurobiológica, com marcada etiologia genética (…)”.
2. A PHDA surge por más estratégias parentais/disfunção familiar
“Apesar da importância de fatores ambientais (…) estes nunca são a sua causa primária”.
3. Tratam-se de meras questões comportamentais que desaparecem com o tempo e se resolvem com medidas educativas
“A PHDA não é um distúrbio benigno (..) e na ausência de diagnóstico e de acompanhamento adequado, pode causar problemas devastadores ao longo da vida. A disfunção cerebral aqui associada envolve importantes áreas neurocognitivas prejudicando o funcionamento académico, familiar e social”
4. Há excesso de prescrição de medicação para a PHDA no nosso País
“A perturbação afeta (…) 5-7% da população em idade escolar. Os dados sobre o consumo de metilfenidato em Portugal indicam que 1,7% destas crianças estão a ser atualmente medicadas para esta patologia. Número muito inferior à maior parte dos restantes países ocidentais”.
5. A medicação para tratar a PHDA é altamente aditiva e comporta grandes riscos de abuso de substâncias e problemas cardíacos
“Os fármacos utilizados no tratamento da PHDA não causam dependência ou habituação, antes previnem os comportamentos aditivos em jovens e adultos com PHDA. Também em doentes sem patologia cardíaca subjacente, não existe qualquer evidência do risco de eventos cardiovasculares adversos no tratamento com psicoestimulantes”.
